Załącznik nr 3
miejscowość, data ………..…………, ………..…………..
OŚWIADCZENIE KANDYDATA UBIEGAJĄCEGO SIĘ O STANOWISKO

imię i nazwisko kandydata …………………..…………………………………………………..…………………………………

Oświadczenia:
I.	Oświadczam, że............................................ pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych zgodnie z art. 6 ust. 1 pkt. 2 ustawy o pracownikach samorządowych z dnia 21 listopada 2008 r. (j.t. Dz. U. z 2016 r., poz. 902).

..........................................................................
własnoręczny podpis
II.	Oświadczam, że............................................ skazany/skazana prawomocnym wyrokiem sądu za umyślne przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe zgodnie z art. 6 ust. 3 pkt. 2 ustawy o pracownikach samorządowych z dnia 21 listopada 2008 r. (j.t. Dz. U. z 2016 r., poz. 902).

..........................................................................
własnoręczny podpis
III.	Oświadczam, że cieszę się nieposzlakowaną opinią zgodnie z art. 6 ust. 3 pkt. 3 ustawy o pracownikach samorządowych z dnia 21 listopada 2008 r. (j.t. Dz. U. z 2016 r., poz. 902).

..........................................................................
własnoręczny podpis

Należy uzupełnić w przypadku aplikowania na kierowniczego stanowiska urzędniczego:
IV.	Oświadczam, że3..……………………………………… karą zakazu pełnienia funkcji związanych 
z dysponowaniem środkami publicznymi.

..........................................................................
własnoręczny podpis